御協賛金申し込み

*は必須項目です
プログラムに掲載する個人名・会社名・団体名になります。
会社 又は 団体 でお参加の方は代表者氏名のご記入をお願い致します。
・代表者氏名はプログラムには掲載されません。

都道府県

市区町村番地

マンション・ビル名

(確認用)

・銀行振込の振込先銀行を選択してください。

駐車券の有無
協賛費用(税込) 駐車場
10,000円 0
20,000円 1
30,000円 2
50,000円 2
100,000円 3
200,000円 6
300,000円 9
打上花火番付表コメント
[ 打上花火番付表コメント ]で[ 希望(30,000円以上の方のみ) ]が選択されていない時は、入力内容は無効となります。
25文字以内でお願い致します。
協賛金額を選択してください。

尚、複数選択された場合でも、最終的な合計金額を協賛金額とさせて頂きます。
入場券・駐車券の枚数は、この合計金額を元に決めております。
例)20,000円+30,000円 を選択された場合 合計金額 50,000円(入場券15枚・駐車券2枚)

商品名 価格 (税込) 注文数
協賛金10,000円 10,000円 1
協賛金20,000円 20,000円 1
協賛金30,000円 30,000円 1
協賛金50,000円 50,000円 1
協賛金100,000円 100,000円 1
商品合計 (税込)
合計
 こちらをご確認ください